| 姓 名 | 性别 | 民族 | 系统导入相片 （1寸） |
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| 身份证号 | 年龄 | |||||||||
| 现工作单位 | ||||||||||
| 原专业技术职务 | 申报专业技术职务 | |||||||||
| 申报类别 | 正/破/转 | 评审类型 | 社/自/基/民 | |||||||
| 评审年度 | 任职时间 | 年 月 日 | 证书编号 | |||||||
| 评审会意见 | 评委会名称（系统导入）： 意见： （评委会盖章） 主任签字： 年 月 日 |
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| 评委会组建单位审核意见 | 意见： （盖 章） 负责人： 年 月 日 |
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| 用人单位（推荐 报送单位）确认 |
（盖 章） 负责人： 年 月 日 |
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备注：1.该确认单经系统生成下载打印一式三份后依次由评委会、评委会组建单位、用人单位（推荐报送单位）盖章。其中应不少于1份装入申报人个人档案。
2.确认单编号由系统自动生成。
